ARTIGO "Carcinoma da Mama" por Dr. Nuno Abecasis

ARTIGO "Carcinoma da Mama" por Dr. Nuno Abecasis


Carcinoma da mama: Problemas e oportunidades



O Carcinoma da mama é a doença oncológica mais frequente no sexo feminino, com uma incidência estimada de perto de 5000 casos/ano na população portuguesa.

A sua incidência está claramente relacionada com a existência e intensidade de estimulação estrogénica. É muito mais frequente no sexo feminino (a incidência no sexo masculino é cerca de 100 vezes menor), o risco aumenta proporcionalmente ao período de vida fértil da mulher (sendo maior quanto mais precoce a menarca e mais tardia a menopausa), aumenta também nas mulheres estéreis ou que têm o primeiro filho depois dos 30 anos, diminui com o número de gravidezes e partos e com o período de aleitamento materno, aumenta com o uso de anticonceptivos orais (menos nas pílulas de última geração que nas anteriores com maior carga estrogénica) e com a terapêutica hormonal de substituição. Por outro lado é evidente a existência de um risco familiar, estando a incidência aumentada nos familiares em primeiro grau das doentes com carcinoma da mama, sendo esse risco tanto maior quanto maior o número de pessoas afectadas numa determinada família e mais precoce a idade em que o diagnóstico é feito. No extremo deste espectro encontram-se situações de risco familiar muito aumentado na dependência de alterações genéticas conhecidas e identificáveis que condicionam risco de contrair carcinoma da mama superior a 75% até aos 50 anos nos portadores destas mutações.

Uma verdadeira prevenção do carcinoma da mama só é possível nestas últimas situações quando o diagnóstico da mutação patogénica é feita em familiares de doentes com carcinoma da mama em que a doença ainda não se manifestou. Acontece no entanto que estas situações não representam mais que 10% dos casos de carcinoma da mama na população.

Em relação à maioria das pessoas a única medida que conduz a uma alteração do prognóstico da doença é o diagnóstico precoce da doença, numa fase em que a eficácia dos tratamentos disponíveis permite assegurar taxas de cura da ordem dos 90%. A eficácia dos meios de diagnóstico precoce depende da intersecção de três vectores: a incidência etária da doença, as modificações das características do meio mamário com a idade da mulher e a disponibilidade, características técnicas e custo dos meios de diagnóstico. O carcinoma da mama como a maioria das doenças oncológicas tem uma variação quase exponencial da sua incidência com a idade, tornando-se esta mais frequente a partir dos 40 anos. Por outro lado com o envelhecimento da mama as quantidades relativas de tecido glandular e de suporte vai variando, tornando o órgão mais transparente aos Rx e com isso aumentando muito a acuidade da mamografia na detecção de alterações suspeitas de corresponder a manifestações precoces da doença. Com a disseminação geográfica dos equipamentos de mamografia e com ela a facilidade de acesso das populações a este meio de diagnóstico reúnem-se as condições para que seja viável a realização periódica de mamografias de rastreio nas mulheres entre os 40 e os 75 anos. Estes rastreios podem ter uma organização formal com base populacional em que todas as mulheres duma determinada população são regularmente convocadas para realizar mamografias de rastreio, situação que só se verifica nalgumas regiões do país, ou depender da iniciativa dos médicos de família ou ginecologistas assistentes que tomam a iniciativa de pedir regularmente estes exames. Em todo o caso a adopção destas medidas numa percentagem cada vez maior da população tem conduzido nas sociedades mais desenvolvidas, após um aumento inicial da incidência da doença resultante dum aumento do número de diagnósticos, a uma redução progressiva da mortalidade da doença, já que aumenta também a probabilidade de cura.

A par desta alteração do prognóstico quanto à vida resultante do diagnóstico precoce da doença outro benefício que o mesmo traz às mulheres que se submetem regularmente a mamografias de rastreio é a redução drástica das sequelas estéticas e funcionais do tratamento. Com o aumento exponencial de diagnósticos em fases precoces, geralmente infraclínicas, a abordagem terapêutica também se foi modificando com a introdução de protocolos de tratamento conservador em que a mastectomia (remoção completa da glândula) foi em muitas situações abandonada em favor de ressecções mais limitadas complementadas por radioterapia da mama restante, sem com isso comprometer o controle da doença. Estas técnicas têm vindo a ser progressivamente melhoradas com a integração de conceitos de cirurgia plástica no planeamento e execução destas ressecções (cirurgia oncoplástica) e com a melhoria técnica da radioterapia complementar permitindo resultados estéticos francamente melhores no fim do tratamento. A outra grande fonte de morbilidade pós tratamento do carcinoma da mama é a remoção dos gânglios linfáticos axilares necessária para controle regional da doença e estabelecimento de prognóstico e necessidade de tratamentos complementares. A precocidade do diagnóstico mamográfico de rastreio faz com que a probabilidade de metastização ganglionar axilar diminua significativamente. Por outro lado foram estabelecidas técnicas que permitem identificar e biopsar o primeiro gânglio no trajecto de drenagem linfática do tumor da mama (chamado gânglio sentinela). Sabe-se que se este gânglio não contiver células tumorais a probabilidade de estas existirem em qualquer outro gânglio axilar é extremamente baixa. Daí que se possa restringir a necessidade de remoção de todos os gânglios axilares apenas aos doentes que potencialmente beneficiam dela, poupando todos os outros (cerca de 80%) às sequelas funcionais, sensitivas e possível linfedema resultantes da cirurgia regional mais alargada.

É assim fundamental veicular junto das mulheres e seus médicos assistentes as vantagens da realização regular destes exames de rastreio de modo a conseguir uma cobertura populacional tão grande quanto possível, que acarrete a médio prazo uma mudança radical da realidade desta doença. A evolução dos números da mortalidade por carcinoma da mama na população portuguesa já demonstra a eficácia dos esforços daqueles que iniciaram os programas de rastreio mamográfico no nosso país.



Nuno Abecasis

Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral

Membro da Direcção e Coordenador da Área Médica da Associação Portuguesa de Apoio à Mulher com Cancro da Mama (APAMCM)